Bonding

Miminko po porodu patří k mamince, zdravé či nemocné, živé či mrtvé, to je nezpochybnitelný a vývojem lidstva podpořený fakt.

Co je bonding

Český doslovný překlad pro anglické slovo BONDING je "spojit", "vázat" či "lepení". V pravém slova smyslu by se měl tento výraz spíše překládat jako "utváření vztahu" nebo také "vytváření pouta".

Proč je bonding důležitý

Základy mateřského pouta se utvářejí již v těhotenství. V období těsně po porodu však nastává citlivá doba, kdy dochází přímo k hormonálnímu výbuchu lásky. Prožití prvních okamžiků po porodu ovlivňuje nejen spouštění laktace a zavinování dělohy, ale právě také budoucí vztah s právě narozeným dítětem.

Význam bondingu v souvislosti s porodem je biologicky naprogramované období tzv. opatrovatelské připravenosti, které začíná ihned po porodu a trvá zhruba 12 hodin, během kterého se utváří základy emočních vazeb, vztahu mezi matkami a novorozenci. Zjednodušeně to znamená, že v prvních minutách a hodinách po porodu se vytváří tzv. mateřská láska. Bohužel to se při běžném, medikalizovaným porodu, plném rutinních zásahů, kdy navíc děťátko někam odnesou, prý aby si rodička odpočinula, nevytvoří, a matka si pak stýská a vyčítá, že své dítě nemiluje tak, jak se všude píše. Je k tomu zapotřebí především neoddělovat děti od matek, a nevnucovat rodičkám nemocniční systém, protože (a to je něco, co si současné porodnictví stále nedokáže připustit, natož akceptovat) těhotenství není nemoc a porod není jeho operativní léčbou.

Dítě ani matka nejsou vývojově připraveni na to, aby po devíti měsících v děloze a po tak náročném procesu jako je porod, byli zbaveni vzájemného kontaktu. 

Oba očekávají kontakt kůže na kůži, vůni a teplo důvěrně známého těla, tlukot svých srdcí, svými smysly vnímají vše, co jim připomíná a dává pocit známého prostředí a bezpečí. Dítěti matku a matce všechno, co jí připomíná kontakt s vytouženým miminkem. Poloha miminka na matčině hrudníku mu připomíná jeho polohu v děloze.

Pokožka novorozence je brzkým kontaktem s matkou obsazována jejími bakteriemi, ke kterým má matka protilátky v mateřském mléce. Takže kontakt kůže na kůži usnadňuje nejen emocionální, ale i fyziologickou adaptaci matky s právě narozeným miminkem. Matce umožňuje kontakt kůže na kůži nastartovat rodičovské kompetence, snižuje prožívání bolestivosti a možnou krvácivost. Pokud se k zakrytí použije červený ručník, tak tím miminku připomíná prenatální prostředí, usnadňuje oběma adaptaci a zvyšuje tepelný komfort.

Povolení k bondingu

V české legislativě neexistuje zákon (nařízení ani předpis), který by nařizoval oddělení dítěte od matky za účelem jiného zásahu, než je zásah zachraňující život. Neexistuje ani žádné pravidlo, existuje jenom rutina vedoucí k oddělování dětí od matek. Rodička by v první řadě měla být o významu bondingu, jeho podpoře a pozitivech informována a přesvědčena.

Podporou při bondingu rodičce by měl být informovaný doprovod (dula, partner), který zná přání rodičky a podpoří ji v komunikaci se zdravotnickým personálem, zvláště nerespektuje-li přání rodičky o bondingu a trvá na rutinních záležitostech.

Běžná praxe v českých porodnicích

V mnoha českých porodnicích se stále setkáváme v raném poporodním období s různě dlouhou dobou separace. Zdravotnický personál je totiž často motivován strachem o rodičku i dítě a tímto strachem vyvolává nevyžádané zásahy do péče o matku a dítě. Přitom i krátká separace může vést k douhodobým problémům jak na straně matky, tak i novorozence.

Bonding není metoda, jak je mnohdy zdravotníky chybně interpretováno. Zdravotníci mohou vazbu mezi dítětem a jeho matkou, potažmo rodinou, podporovat a tak podporovat zdravé adaptační mechanizmy dětí, matek a celých rodinných systémů. Touto podporou dochází k léčbě kolektivního traumatu několika generací, způsobeného separací po porodu. 

Pokud zdravotnický personál bude stále sám sebe zastrašovat a nepřijme rodiče dítěte jako rovnocenné partnery, povede to k vytváření nejistých a částečně nezodpovědných scénářů v chování rodičů, kdy tato nejistota bude řešena předáváním zodpovědnosti za své zdraví zdravotníkům.

Jak na bonding

Bonding začíná položením novorozence bezprostředně po porodu na nahou kůži matky tak, že dítě leží na jejím břiše a hlavičku má na jejích prsou, miminko je možné, nikoliv nutné, lehce otřít (kromě ručiček - plodová voda totiž voní jako matčiny prsy). V této poloze jsou potom oba zakryti teplou přikrývkou (nejlépe červené barvy), kontakt s matkou novorozence uklidňuje, umožňuje mu matku poznat všemi smysly a udržuje ho v teple. V prvních minutách po porodu se ničím nerušené miminko nalézá ve stavu poklidné bdělosti, kdy nepláče a upřeně hledí matce do očí, olizuje si ručičky a tulí se k maminčiným prsům, pomalu se přesunuje k bradavce, očichává ji, olizuje a směřuje tak k samopřisátí. Než k němu dojde, může to trvat i 30 minut až hodinu, poté miminko obvykle usíná.

Samopřisátí po porodu:

Je důležité ponechat mamince a novorozenci po porodu soukromí a pokud možno odložit rutinní procedury, jako jsou měření, vážení, očištění dítěte a podání injekce vitamínu K na pozdější dobu, minimálně o hodinu až dvě, ale i o celý den. Tato opatření lze provést v těsné blízkosti maminky, či přímo na jejím těle a nemusí se oddělovat od miminka.

Desatero k podpoře bondingu dle M.Mrowetz


1. Položení nahého novorozence na nahé břicho matky bezprostředně po porodu - vertikálně

  • Při porodu sekcí se pokládá nahý novorozenec na hrudník matky po prsa - horizontálně, vhodné je snížení operačního pole pod prsa matky, novorozence dle potřeby přidržuje další osoba - otec, ev. zdravotník tak, aby novorozenec mohl efektivně hledat bradavku a mohl se přisát, ideálně dát elektrody na záda nebo mimo hrudník ženy a po položení dítěte uvolnit ruce pokud jsou připoutané k lůžku nebo k přístrojům, aby mohla držet dítě sama.
  • Osušení novorozence na těle matky, zabalení novorozence a matky jako jedné jednotky do teplých osušek a přikrývek.
  • Odložené přerušení pupečníku po jeho dotepání kvůli zajištění dostatečné placentární transfúze.

2. Všechna vyšetření a základní ošetření novorozence provádět na těle matky

  • Hodnocení Apgar skóre.
  • Podvázání a přerušení pupečníku.
  • Ev. označení novorozence identifikačním náramkem.

3. Umožnění a podpora vizuálního kontaktu - pohled z očí do očí matky a novorozence

  • Podložení hlavy matky, pokud leží na zádech, doporučení rozepínací košile či upravení látky pod krkem pro zajištění matčina výhledu.
  • Pokud novorozenec musí být v inkubátoru, pak ideálně zajistíme pobyt v jedné místnosti, vizuální kontakt mohou pouze částečně nahradit fotografie, videozáznam a nejlépe přímý přenos web kamerou.

4. Samopřisátí - tzv. breast crawl

  • Novorozenci a matce necháváme dostatečný čas v kontaktu kůže na kůži na seznámení.
  • 30-60 minut trvá, než je dítě připravené k prvnímu samopřisátí.
  • Po medikovaných porodech i císařském řezu může být tato doba i mnohem delší, v řádu hodin.
  • Novorozence necháváme k prsu doplazit a samotného najít bradavku všemi smysly - zrakem, hmatem, sluchem, čichem, chutí.
  • Novorozenci neotíráme ručky od plodové vody (plodová voda voní jako bradavka).
  • Známky připravenosti sát: dítě si strká pěstičky do úst, sliní, otvírá ústa, rukou ohmatává dvorec a bradavku, čímž připravuje bradavku ke kojení, má široce otevřené oči.
  • Ideální je "bezdotyková" forma pomoci, můžeme matce umožnit pohodlnější polohu, ukázat jí, jak podepřít prs a slovně poradit, novorozenci pomáhá s přisátím ev. pouze matka, personál má vyčkávací přístup (novorozenci nedáváme bradavku do úst, nepomáháme mu).

5. Matka a novorozenec jsou v kontaktu kůže na kůži

  • Podpora a nepřerušování tohoto kontaktu nejméně 2 hodiny po porodu, ideálně však 12 hodin či stále, matka s novorozencem se přesouvá z porodního sálu na oddělení šestinedělí společně v kontaktu kůže na kůži.
  • Při porodu císařským řezem může matku zastoupit na nezbytně dlouhou dobu otec (při dokončování operace a přemisťování matky na lůžko), bakterie otce jsou pro dítě přirozené a přínosné, na rozdíl od bakterií ošetřujícího personálu.

6. Zajištění příjemného, klidného, vlídného a intimního prostředí ze strany zdravotnického personálu a zajištění pohodlí pro matku

  • Samostatné porodní pokoje, kde může být celá nová rodina pohromadě.
  • Pohodlná postel, křeslo, polštáře, teplá deka.
  • K nové rodině vchází co nejméně personálu a nevyrušují novou rodinu v seznamování.

7. Eliminace techniky - fotoaparátů, videokamer, mobilních telefonů

  • Tento jedinečný okamžik žádné fotografie ani videozáznam nenahradí.
  • Novou rodinu může případně vyfotit přítomný zdravotník.

8. Veškerá vyšetření novorozence, odběry biologického materiálu, vizity apod. provádět za přítomnosti matky

  • Vyšetření a odběry je vhodné provádět v náruči matky, při kojení a v kontaktu kůže na kůži (eliminace vyplavování kortizolu).

9. Transport do jiného zařízení

  • Při nutnosti transportu novorozence je nutné podpořit matku a transportovat matku i novorozence dohromady, dle jejich stavu ideálně v tělesném kontaktu, tj. v jednom sanitním vozu a zajistit příjem matky spolu s novorozencem na nové oddělení.
  • Při nutnosti transportovat matku je potřeba s ní přeložit i novorozence, dle jejich stavu ideálně v tělesném kontaktu.

10. Při porodu mrtvého dítěte či úmrtí dítěte po porodu podpořit matku v kontaktu s jejím novorozencem

  • Matce a rodině musí být umožněno rozloučení se s jejím dítětem - podpoření a zajištění místa (zákon) - podporování kontaktu kůže na kůži, zajištění památky na dítě (podpořit rodiče v otištění ruky či nohy), podpořit rodiče, aby si dítě prohlédli, vyfotit rodinu s dítětem.
  • Matka a rodina mají k truchlení neomezený čas (etika), informovat o možnosti křtu po smrti a podpořit v organizaci pietního rozloučení s dítětem.

Bonding a komplikace při porodu

Podpora rané vazby je důležitá nejen pro děti zdravé, ale je přímo nezbytná také u dětí nedonošených, nemocných či dětí narozených po vyvolávaném nebo operativním porodu. Právě vzájemný kontakt mezi matkou a novorozencem pomáhá léčit emoční i fyzická zranění vzniklá v důsledku porodu. Podpora bondingu je přitom možná vždy a za všech podmínek, a to i po porodu císařským řezem.

Po porodu císařským řezem je bonding možný tak, že zdravotníci položí nahého novorozence horizontálně pod prsa maminky a operační pole se sníží pod její hruď. Podle potřeby může novorozence přidržovat další osoba, např. otec dítěte, dula, případně zdravotník, aby miminko mohlo efektivně hledat bradavku a přisát se. Na nezbytně dlouhou dobu při dokončování operace a přemisťování matky na lůžko, může bonding zajistit otec místo matky. Jeho bakterie jsou přirozené a přínosné, na rozdíl od bakterií ošetřujícího personálu.

Bonding lze provádět i po narození nedonošeného dítěte, kdy je dítě vyjmuto z inkubátoru a přiloženo k matce, jedná se o tzv. klokánkování, které napomáhá nastartovat laktaci a tedy i kojení předčasně narozených dětí. Klokánkování pomáhá stabilizovat stav předčasně narozeného miminka, udržovat ideální teplotu jeho těla, krevní tlak a hladinu cukru v krvi, snižuje pravděpodobnost bradykardie (příliš nízký srdeční tep) a apnoe (vynechání dechu delší než 20s). Klokánkování dokonce pomáhá nejen miminku, ale i mamince tím, že zlepšuje její psychický stav a zvyšuje její sebevědomí při péči o dítě.

Klokánkování nedonošeného miminka:

Když je umožněn bonding

Ženy, které mají po porodu podporu, aby byly se svým miminky, lépe hodnotí průběh porodu a také se lépe vyrovnávají s porodními bolestmi. Mnohem vnímavěji se chovají ke svým dětem, chápou signály, které jim miminko vysílá, lépe se orientují v příčinách jeho pláče, zažívají méně problémů s nástupem laktace a kojí déle. Matky v menší míře trpí pocity poporodní úzkosti, lépe zvládají stres spojený s péčí o dítě a častěji prožívají mateřství jako radost.

Následky separace

Narušení kontaktu mezi maminkou a jejím dítětem, tedy jejich separace, přináší své důsledky. Ty se nemusí projevit vždy a nemusí se také projevit hned. Některé maminky, které svoje miminko po porodu neviděly, mohou reagovat velmi úzkostně a popírat možné důsledky jejich oddělení. Tímto postojem může být jejich chování k dítěti narušeno. Oddělování jim přijde normální a obhajují ho, ačkoliv vnitřně mohou cítit něco jiného. Může se také stát, že si ženy následky oddělení připustí a začnou trpět pocity viny nebo se u nich rozvine posttraumatická stresová porucha. Často se pak chovají ke svým dětem hyperprotektivně nebo je naopak odmítají.

Děti, které byly po porodu od maminky odděleny, mohou mít problémy s poporodní adaptací a dýcháním. Častěji pláčou, jsou v napětí a hledají mateřskou náruč. Pokud ji nenajdou, brzy se unaví, rezignují a usnou.

Každé trauma lze napravit

Náprava separace spočívá vždy ve vzájemném kontaktu, tedy v dodávání toho, co na začátku chybělo. Maminka by měla dopřát svému dítěti co nejčastěji kontakt kůže na kůži, a to kdykoliv po porodu. Hodně se s ním mazlit, společně se koupat, často se ho dotýkat, spát s ním v jedné posteli, nosit ho v šátku apod... Mazlením a projevy lásky nemůžeme dítě rozmazlit. Naopak mu dáváme do života základní jistotu, že je milováno.

Závěrem

Podpora bondingu sama o sobě nikomu nezaručí bezproblémové rodičovství. Je však cenným dárkem do začátku, protože právě vzájemný kontakt usnadňuje dítěti start do života a matce zase počátek mateřství. Platí zde to, co v každém jiném vztahu - zamilovanost nám dává energii a činí věci snazšími. A to se týká nejen nočního vstávání a kojení, ale i dalších mnohdy náročných situací spojených s péčí o dítě a jeho výchovou.