Magické datum - termín porodu

07.12.2016

Když se jedná o termín porodu, jakoby šlo přímo o magické datum a lákaře mnohdy nezajímá žádný jiný individuální ukazatel nebo názor samotné těhotné ženy (ač ví přesný termín početí nebo ovulace), platí pro ně zkrátka to, co jim určí zázračná tabulka a přístoj zvaný ultrazvuk. Jsou kvůli tomuto datu schopni uhnat ženu až na porodní sál pod skalpel, jen aby něco nezanedbali. Možná se jim není možné ani divit, protože již od studií jsou neustále strašeni patologiemi a přesnými termíny a oni to zkrátka neumí nechat na přírodě. Ale je třeba se zamyslet, jestli to opravdu všichni potřebuje zrovna takhle...


Vyvolávání porodu z preventivních důvodů

Porod se vyvolává preventivně z důvodu, že po 41. týdnu těhotenství dochází k signifikantnímu zvýšení plazmatického erytropoetinu, což svědčí pro zhoršování oxygenace - okysličení plodu. Ovšem toto je pouze hypotetické riziko. Vyvolávání porodu bez akutního důvodu s sebou nese poměrně závažná rizika, která mohou vést až akutní sekci.

Přestože se porod vyvolává, pokud jsou splněny podmínky k indukci porodu, zralost děložního hrdla, která signalizuje připravenost organismu matky k porodu, nemusí vše proběhnout zcela bezproblémově. zralost děložního hrdla se schematicky hodnotí jako cervikální skóre (CS) podle modifikovaného 0-10 bodového Bishopova skóre. Za zralý čípek, tj. připravenost matky k nástupu děložní činnosti se považuje hodnota CS >5 bodů. Pokud je indikována indukce porodu a hrdlo není zralé, je nutné provést preindukci a tím začínají problémy.


Domnělý termín porodu

Vyvolávání po určeném termínu může vést a často také vede k císařskému řezu po nevydařené indukci. Lékaři se snaží předejít problémům, které přenášení může potencionálně způsobit. Bohužel tím často komplikace spíše způsobí. Proč?

Příklad:

Jako příklad si vezmeme jednu konkrétní ženu (ve skutečnosti to jsou tisíce žen). Její termín porodu určili lékaři dle poslední menstruace a ultrazvukem kontrolovali, jestli je přiměřeně veliké miminko vůči tomuto termínu.

Termín dle menstruace měla určený dne 26. 6. 2015, důležité je ovšem počítat termín dle soulože a skutečného oplodnění + 3-7 dní po souloži. Tedy nutili jí vyvolávat 10 dní po (jejich určeného) termínu, tedy 6. 7. 2015. Jenže ona otěhotněla reálně mezi 6. 10 - 8. 10. 2014 a nebyla tudíž ještě ani v termínu porodu z hlediska fyziologie. (těhotenství trvá 267 dní od oplodnění) a oni již chtěli vyvolávat.

Její čas na případné vyvolávání z medicínského hlediska by přišel až k 20. 7. 2015. Tudíž by vyvolávali klidně 14 dní dříve, než by bylo vhodné. Proto vzniká tolik císařských řezů z nepovedené indukce - tělo zkrátka ještě není připraveno. Ženy, které se nezajímají samozřejmě chtějí minimalizovat rizika z přenášení, věří lékařům, kteří často nevybíravě řeknou, že miminko jinak umře (což je, až na výjimky, manipulativní lež) a nechají si vyvolat porod tímto způsobem. A pokud tento aktivní postoj lékařů skončí akutní sekcí, pak ještě všichni řeknou, že to všechno zachránili a žena také lékařům děkuje, že jí zachránili. Opak je pravdou, zachránili by pouze situaci, do které ženu sami dostali neuváženým aktivizmem.

K vyvolávání porodu samozřejmě existují i opodstatněné medicínské důvody, bohužel u nás se tak děje preventivně a často jen podle data poslední menstruace. Vůbec se zde nezohledňuje individualita. Ženy jsou zbytečně hospitalizovány, kde jim i 3 dny vyvolávají porod tabletami (tzv. preindukce) a jsou pak už tak unavené, že když přijdou silnější kontrakce, tak to jejich tělo nezvládá dobře. Nebo k porodu (otevírání se) vůbec nedojde ani přes kontrakce vytvořené umělým oxytocinem, a pokud je k tomu porušen vak blan (dirupcí vaku blan), tak dochází k císařskému řezu. Naprosto zbytečně.


Rizika preventivního vyvolávání

  • Výhřez pupečníku - při upuštění plodové vody vyjde společně s vodou i část pupečníku, který následně přiškrtí hlavička miminka přiražená v porodních cestách;
  • Neudýchatelné, nepřirozené a příliš silné kontrakce - žena si pak většinou řekne o analgesii, která sebou nese další rizika a komplikace, především špatné ozvy a následuje také císařský řez;
  • Nežádoucí účinky po podání umělého oxytocinu, což může být i hypoxie plodu a následně císařský řez.


Správné určení termínu porodu (bez ultrazvuku)

Těhotenství trvá 280 dní od prvního dne poslední menstruace či 267 dní od oplodnění, to odpovídá 40-ti týdnům nebo 10-ti lunárním měsícům po 28 dnech. První den gravidity je vlastně 1. dnem poslední menstruace, vývoj plodu od oplodnění do porodu trvá tudíž asi o 2 týdny méně. Všechny uvedené údaje jsou průměrné, proto nejsprávnější odpověď na otázku o délce těhotenství je, že trvá 40 plus minus 2 týdny. Do konce 3. měsíce mluvíme o budoucím dítěti jako o zárodku (embryo), dále až do porodu jako o plodu (fétus).

Jak konkrétně spočítat termín porodu

  1. Počítáme 280 + 3 dny - pokud nemáte pravidelnou menstruaci od prvního dne poslední menstruace. K přesnému kalendářnímu datu přihlížejte s ohledem na kalendářní měsíce - některé mají 31 dnů plus přechodný rok v únoru jednou za 4 roky. Po dosažení 280 +3 ještě připočítejme 14 dní a až pak teprve skutečně přenášíme. Mnohem lepší počítat to od samotné oplozující soulože. Viz bod 2.
  2. Známe-li přesné datum oplodňující soulože, počítáme 267 dní od tohoto dne, ale zahrňme do toho ještě 2-3 dny, kdy došlo opravdu k oplodnění v těle ženy (někdo počítá dokonce 7 dní). Po dosažení 267+2 až 3 dny ještě připočítejme 14 dní a až pak teprve skutečně přenášíme. Opět k přesnému kalendářnímu datu přihlížejte s ohledem na kalendářní měsíce - některé mají 31 dnů plus přechodný rok v únoru jednou za 4 roky.

Den početí

K oplodňující souloži došlo ve dnech ovulace, které jsou nejběžněji 15. den po prvním dnu poslední menstruace plus minus 2-3 dny a s ohledem na náš cyklus. Ovšem je zde vždy možnost, že k oplodnění mohlo dojít i třeba 5-7 den od soulože. Průměr ale počítáme dny 3.

Takže když k oplodňující souloži došlo např. 7. 10. 2014, tak počítáme 267 dní + 3 až 7 dní. To je náš předpokládaný termín. Plus můžeme přenášet i 14 dní, což by měla být již maximální hranice, kdy opravdu by mělo dojít k porodu.

Den početí můžete poměrně spolehlivě určit např. i pomocí symptotermální metody.

Skutečné přenášení

Pokud přenášíme - po 42 tt, je důležité vědět, zda máme dost plodové vody a jaké máme průtoky pupečníkem kvůli kyslíku pro miminko. Porodní asistentka má kapesní doppler, který pomůže odhalit případné komplikace a tedy medicínský důvod k vyvolávání. Rozhodně není dobré nechat se naverbovat zbytečně na invazivní vyvolávání, když to není nutné.

Většina zralých plodů - miminek se rodí mezi 260-280 dní od oplodňující soulože.


Když skutečně přenášíte, je potřeba sledovat:

  • funkce placenty - zejména kontroly průtoku krve (ultrazvukové vyšetření);
  • ozvy srdce plodu pomocí CTG (kardiotokografu) spojená s tzv. stres-testem: základním úkolem je včas rozpoznat nitroděložní hypoxii (nedokysličení) plodu, která souvisí s nedostatečnou funkcí placenty (jinak může jít o vývojovou vadu srdce plodu či o poruchu rytmu srdce);
  • stav plodové vody - optická kontrola amnioskopií: využívá se optické zařízení, kterým se po jeho zavedení do pochvy dá vidět skrze malinký otvor v děložním krčku až dovnitř dělohy, takže je možné posoudit stav plodové vody, když je všechno v pořádku, plodová voda je prakticky čirá;


Akutní vyvolávání porodu

Preventivní vyvolávání je nepřiměřený a riskantní zásah, ale jsou důvody, kdy je opravdu vhodné a nutné porod vyvolat a to jsou patologie.

  • Špatné ozvy miminka - špatné průtoky pupečníkem - dítě má málo kyslíku. Někdy je řečeno, že je zkažená plodová voda (je v ní mekonium - stolice miminka), což je známka nedostatku kyslíku. Avšak to potvrdí ozvy miminka. Pojem stará plodová voda je samo o sobě zavádějící. V tomto případě se často přistupuje spíše k akutnímu císařskému řezu.
  • Hypertenzní a renální onemocnění při neúspěšné konzervativní terapii a při ohrožení života a zdraví matky, plodu nebo obou - jinak řečeno vysoký krevní tlak matky až preeklampsie. Důvod pro zakončení porodu akutní sekcí.
  • Málo plodové vody - dítě centralizuje nejlépe okysličenou krev do hlavy a srdce, méně tedy prokrvuje ledviny a méně močí. Klesá množství plodové vody, dítě je poměrně velké a vyplňuje zcela dutinu děložní, čímž roste riziko zaklínění.
  • Placenta, která již nefunguje, jak má. To vše ukáže průtok pupečníkem. Ten je při přenášení nejdůležitější. Je důležité ptát se, zda je tam opravdu patologie, nebo tím jen vyhrožují a nervují matku. Samotný pojem unavená placenta je zavádějící a není důvodem pro vyvolávání. Dítě se rodí na vrcholu její funkce.
  • Intrauterinní růstová restrikce (IUGR) - je stav, při kterém plod nedosahuje svého růstového potenciálu. Do této skupiny jsou řazeny plody s váhovým odhadem pod 10. percentilem pro dané gestační stáří. Tyto plody jsou ohroženy vyšší perinatální mortalitou a morbiditou a byly popsány i dlouhodobé následky. Existuje celá řada příčin vedoucích k IUGR, kauzální léčba neexistuje. IUGR vyžaduje monitorování plodu pomocí ultrazvuku (převážně s využitím dopplerovských parametrů a hodnocení biofyzikálního profilu plodu) a kardiotokografie. Strategie managementu těhotenství spočívá v odhalení ohrožených, růstově retardovaných plodů a v optimálním načasování porodu, s ohledem na stav a gestační stáří plodu.


Pozor, ultrazvuk vždy ukazuje váhu +- 500 g!!!!!



Doporučení pro vyvolávání porodu z medicínského důvodu


Diabetes Mellitus - cukrovka

Lékaři doporučují vyvolávat preventivně při Diabetes mellitus. Při dobré kompenzaci diabetu a při absenci indikace k provedení primárního císařského řezu nebo předčasného ukončení těhotenství je vhodné indukovat porod diabetičky v 39. až 40. týdnu gravidity. Není vhodné, aby těhotná diabetička plod přenášela. Velký plod vede ke zvýšení frekvence císařských řezů a dystokie ramének. Tato situace je ovšem vždy k individuálnímu posouzení i vzhledem k rodinné anamnéze.

Gemini - vícečetné těhotenství, dvojčata

Při očekávání dvojčat se těhotenství zpravidla plánovaně ukončuje mezi 38. a 39. týdnem těhotenství. Vše je velice individuální dle váhy dětí, anamnézi apod.

  • PPH obou plodů při hmotnosti plodů více než 1500 g - porod vést per vias naturales.
  • Při PPH 1. dvojčete a PPKP 2. dvojčete je možné ukončit porod per vias naturales i per sectionem caesaream.
  • Strategii vedení porodu stanovit podle anamnézy, průběhu těhotenství a porodnické indikace.


Poloha plodu koncem pánevním (naléhání hýžděmi)

Rodička má právo být před porodem objektivně informována o potenciálních rizicích i výhodách spojených s císařským řezem a s vaginálně vedeným porodem. Na základě těchto informací se rozhodne o způsobu vedení porodu a podepíše informovaný souhlas. Rozhodnutí těhotné by měl porodník respektovat (s výjimkou takových rozhodnutí, která jsou v protikladu s aktuálními poznatky správné porodnické praxe).

Diagnóza příliš velkého plodu

Plod nad 4.5 kg či s přihlédnutím na tělní dispozice matky, tzn. že velikost miminka je moc veliká, než aby ho žena normálně porodila v termínu. Avšak tělo zdravé ženy vytvoří takové miminko, které je schopna i porodit, až na abnormality jako fetopelvický nepoměr.

Mrtvý plod


Zatížená porodnická anamnéza


Kontraindikace k vyvolávání porodu


Absolutní

Indukce porodu se neprovádí, pokud existuje nepoměr mezi naléhající částí plodu a vchodem pánevním - tzv. fetopelvický nepoměr, nezralost plodu, (kromě případů, kdy se s nezralostí počítá), akutní a chronická hypoxie plodu, stavy po rekonstrukčních operacích v malé pánvi (operace pro močovou inkontinenci, operace konečníku atd.), těžké dysplazie nebo karcinom čípku a neobjasněné vaginální krvácení.

Relativní

Relativní kontraindikace vyvolávání porodu jsou často vázány na typ použitého indukčního preparátu. Patří mezi ně přecitlivělost na oxytocin nebo prostaglandiny, stavy po operacích dělohy (císařský řez, myomektomie, metroplastiky) a nezralé hrdlo děložní. Pacientkám s astmatem je vhodné podávat prostaglandiny. Oxytocin není vhodný při Rh izoimunizaci, kdy může dojít ke vzniku neonatální hyperbilirubinémie a u pacientek s hypertenzními a renálními chorobami pro jeho antidiuretický účinek.