Předčasný odtok plodové vody

14.12.2016

Každé těhotenství končí porodem, to je ale poměrně dlouhý proces a ne vždy je snadné určit jeho začátek. Ideálním začátkem porodu je pozvolný nástup vln, neboli kontrakcí s postupným zvyšováním frekvence a intenzity. Někdy se ale stává, že dojde k tzv. prasknutí vody, neboli protžení vaku blan a poté se dlouho nic neděje. Jedná se v takovém případě o skutečný začátek porodu? Je dítě ohroženo na životě a je tedy nutný lékařský zásah?

Podíváme se nejprve na trochu teorie, abychom mohli pochopit, co se děje po odtoku plodové vody.

Plodová voda

Průměrně má dítě v děloze na konci těhotenství k dispozici asi 500 - 1000 ml plodové vody. Plodová voda se neustále obnovuje a doplňuje a nachází se v ní moč a také sekret z dýchacích cest, jak dítě plodovou vodu polyká a opět ji močí vylučuje. Tento proces pokračuje i v případě spontánního odtoku plodové vody, tzn, že dítě nemůže být "na suchu".

Plodové obaly při porodu

Naprostá většina porodů začíná s neporušenými plodovými obaly, protože i to má svůj fyziologický význam. V první řadě má neporušený vak blan význam ten, že je díky plodové vodě při kontrakcích tlak stejný ve všech částech dělohy a to způsobuje menší bolestivost při samotné kontrakci. Plodová voda také minimalizuje tlak na pupeční šňůru zásobující dítě kyslíkem. Hlavička dítěte je při kontrakci chráněna vakem blan, který je v důsledku tlaku hlavičky rozdělen na přední a zadní a usnadňuje dítěti průchod porodními cestami.

Přední vak blan usnadňuje průchod hlavičky v době, kdy je branka zcela otevřená. Mnohem jemněji roztahuje tkáně v pochvě a usnadňuje tak šetrnější průchod hlavičky pochvou, většinou právě tehdydochází k porušení vaku blan. Existují také případy, kdy se dítě narodí v neporušených plodových obalech.

Způsoby odtoku plodové vody

Čím dříve před termínem dojde k předčasnému odtoku plodové vody, tím hůře se může porod rozbíhat. Hlavním důvodem je zpravidla nepřipravenost (nezralost) děložního hrdla k procesu porodu.

V termínu porodu mohou nastat dva případy:

  1. odchází jen malé množství vody, příčina bývá buď v drobném protržení ve vyšších partiích vaku, nebo v porušení jen jednoho obalu. Voda v malém množství stéká dolů k hrdlu děložnímu, někdy také může jít jen o prosakování, odtok vody může dokonce i ustat . Vak však zůstává v dolní části neporušen. U tohoto typu odtoku se porod rozebíhá zpravidla delší dobu, ale výskyt infekce je zde poměrně malý z důvodu nesnadného průniku cizorodých činitelů vyvolávajících infekci do dělohy k dítěti.
  2. dochází k prasknutí vaku před hlavičkou dítěte, odchází proto mnohem větší množství plodové vody než v prvním případě. Zde je také vyšší pravděpodobnost, že se porod spontánně rozeběhne do 24 hodin od začátku odtoku, protože tomu napomáhá hlavička dítěte, která nyní tlačí na spodní část dělohy, podílí se na zkracování děložního hrdla a také stimuluje vyplavování hormonů podílejících se na rozeběhnutí porodu. V tomto druhém případě je riziko infekce vyšší, ovšem jen za určitých podmínek. Záleží na prostředí (mikroflóře) v pochvě. Mají-li bakterie působící infekci dospět až do dělohy, musejí putovat vzhůru proti proudu odtékající vody.

Předčasný odtok plodové vody

Výzkumy prokazují souvislost předčasného odtoku vody s častým a rutinním vnitřním vyšetřováním v době těhotenství či zaváděním vaginální sondy, kdy může dojít k zanesení infekce do pochvy. Při odtoku plodové vody v termínu porodu by se měli zdravotníci z tohoto důvodu vyvarovat vnitřního vyšetření a vaginálního monitorování plodu. Totéž platí při pozitivním nálezu vaginální streptokokové infekce.

Dirupce vaku blan (amniotomie)

Dirupce vaku blan je záměrné protržení plodových obalů, které se dělá kvůli odtoku plodové vody. Tento medicínský zákrok je prováděn za účelem vyvolání nebo urychlení porodu, často kombinován s aplikací infuze s umělým oxytocinem.

Častým argumentem zdravotníků je bezpečné urychlení porodu a prevence akutních situací. Ovšem amniotomie podle vědeckých studií nesnižuje celkový počet císařských řezů, ale naopak navyšuje. Otázkou zůstává, proč tedy při předčasném odtoku plodové vody zdravotníci chtějí co nejdříve porod indukovat, aby se předešlo infekci a kyslíkové tísni a při neporušeném vaku blan mají zase tendenci jej narušit?

Důsledky dirupce vaku blan:

  • ženy pociťují mnohem silněji bolest při kontrakcích,
  • ženy častěji žádají analgetika či epidurální analgezii kvůli zmírnění bolesti,
  • častější monitoring dítěte,
  • omezený pohyb ženy,
  • dítě je vystaveno mnohem většímu stresu,
  • pupečník je vystaven větší kompresi,
  • může dojít k vyhřeznutí (prolapsu) pupečníku,
  • větší pravděpodobnost vzniku infekce,
  • častější aplikace umělého oxytocinu, který má zesílit účinek dirupce a urychlit tak samotný porod,
  • děti v zadní pozici často po odpuštění plodové vody dirupcí v pánvi uvíznou
  • větší riziko ukončení porodu císařským řezem.

Světová zdravotnická organizace (WHO) zdůrazňuje, že není žádný důkaz o prospěšnosti rutinní amniotomie za účelem zkrácení doby porodu. 

Důkazy nebyly nalezeny ani u prvorodiček, ani u vícerodiček. Amniotomie naopak navyšuje kaskádu dalších zásahů a riziko ukončení porodu císařským řezem.

Běžná praxe v porodnicích

Pokud dojde k předčasnému odtoku plodové vody, je dobré zkontrolovat, zda se jedná o čirou (či mírně do růžova) vodu bez zápachu nebo zkalenou či zapáchající. Zkalená plodová voda se pozná podle toho, zda je zbarvená do žluta či do zelena, což je způsobeno tím, že v důsledku dechové tísně miminko upustí stolici.

Pokud se jedná o vodu zkalenou, doporučuje se odjet ihned do porodnice, kvůli riziku vdechnutí této vody hrozí miminku infekce. V opačném případě bývalo standardním nemocničním doporučením vyčkat až 3 dny a pokud žena doté doby nezačne rodit, měla by se dostavit na vyšetření, kde se domluvilo, jak se bude postupovat dále. Postupně se ovšem tato doba začala redukovat na na 48 hodin, poté na 24 hodin, poté na 18 hodin, na 12 hodin a nyní zdravotníci nejsou ochotní vyčkávat vůbec. Pokud předpokládáte, že tento nový přístup je založen na nějakých nových důkazech o nebezpečnosti spočívající ve vyčkávacím přístupu, spletli byste se.

Okamžitá augmentace porodu po odtoku plodové vody

Standardním medicínckým postupem při předčasném odtoku plodové vody je augmentace (vyvolání) porodu použitím prostaglandinů a/nebo syntetického oxytocinu neboli Pitocinu ke stimulaci kontrakcí. Ženám, které zvolily vyčkávací přístup, je často říkáno, že jejich dítě je tím vystaveno zvýšenému riziku infekce a měly by dostat infuzi antibiotik během porodu.

Vyčkávací přístup v porodnici

Pokud je zvolen vyčkávací přístup po předčasném odtoku plodové vody, jsou v porodnici běžně preventivně podávána antibiotika kvůli možnému riziku infekce. Mnoha ženám a dětem jsou tedy rutině podávány vysoké dávky antibiotik během porodu bez dostatečných vědeckých důkazů podporujících tuto praxi. Navíc, tato antibiotika mohou mít krátkodobé či dlouhodobé vedlejší účinky, přičemž se nezjišťuje ani případná alergie dítěte na antibiotikum. Nejčastější nežádoucí účinky při podávání antibiotik u porodu jsou afty dítěte, které způsobují následné problémy s kojením.

Vyčkávací přístup

Zhruba 95% žen začne spontánně rodit do 24 hodin po odtoku plodové vody. U ostatních žen může trvat i několik dní, než se porod spontánně rozběhne. Osobně znám případ, kdy žena čekala 6 dní za trpělivého lékařského dohledu.

Doporučení při vyčkávacím přístupu:

  • využijte dostatku času pro relaxaci, spánek a odpočinek,
  • snižte riziko infekce zamezením vaginálních vyšetření, nevkládejte nic do pochvy, neprovádějte sedavé koupele a zamezte pohlavnímu styku (pochva se směrem dolů čistí sama),
  • hlídejte si jakékoli tělesné změny (např. pocit nevolnosti, měřte si teplotu a tlak, změna barvy či vůně plodové vody, snížení pohybů dítěte apod.)
  • zvyšte příjem tekutin,
  • užívejte zvýšené dávky vit. C (nejlépe v sypké formě),
  • do 12 hodin po odtoku plodové vody můžete užívat česnekové tablety (7-8 tablet každé 2-3 hodiny, lze zavést i do pochvy),
  • můžete užívat bachovy květové esence (např. rescue remedy),
  • využívejte vizualizace rozvíjející se růže apod.
  • věřte v proces porodu, důvěřujte sobě i dítěti.

Jak podpořit nástup kontrakcí

Pokud není krček dělohy připravený, kontrakce vůbec nenastoupí nebo postupně ustanou. Jestliže je krček dělohy připraven, můžeme využít některé přirozené metody k nastartování procesu porodu.

Masáž bradavek nebo klitorisu - je velmi prospěšná a doporučuvaná zejména porodními asistentkami zhruba od 39. týdne těhotenství, mimo jiné také jako vhodnou přípravu na kojení. Stimulace bradavek (či klitorisu) může spustit kontrakce, protože při ní dochází k vyplavování oxytocinu, jenž stimuluje děložní sliznici.

Akupunktura - velmi spolehlivá a bezpečná metoda na vyvolání porodu po termínu či po předčasném odtoku plodové vody, pokud je na to dítě připraveno. Je však potřeba vyhledat kvalifikovaného odborníka.

Déle existují různé body na těle, které mohou spustit porod, avšek je potřeba vyhledat kvalifikovaného fyzioterapeuta.

Důvody pro odjezd do porodnice

  • v případě podezření na infekci,
  • při zvýšené teplotě,
  • pokud se doma přestáváte cítit dobře a spíše Vás to stresuje,
  • pokud krvácíte,
  • pokud se porod nerozbíhá ani po 24-48 hodinách i po vyzkoušení různých metod k vyvolání kontrakcí.

V případě, že plánujete rodit v porodnici a nemáte žádné zdravotní důvody pro okamžitý odjezd do porodnice, vyčkejte až do okamžiku rozběhlého porodu, vyvarujete se tak zbytečným rutinním zásahům.

Shrnutí

Vak blan a plodová voda v něm hrají důležitou roli v průběhu přirozeného porodu a chrání rodící se dítě. Neexistuje žádný důkaz, že protržení vaku blan porod usnadní. Je třeba pečlivě zvážit rizika pro podstoupení dirupce vaku blan. Informujte se o všech zásazích do průběhu porodu a jejich důsledcích.